【病历书写基本规范】病历是医疗工作的重要记录，是临床诊疗、科研教学和法律依据的重要资料。规范的病历书写不仅有助于提高医疗质量，还能有效保障医患双方的合法权益。根据国家卫生健康委员会相关文件要求，结合临床实际，现对“病历书写基本规范”进行总结归纳。
一、病历书写的基本原则
1. 真实、准确：所有内容必须基于患者实际情况，不得虚构或伪造。
2. 及时、完整：病历应在患者入院后及时完成，内容应全面、无遗漏。
3. 清晰、规范：使用医学术语，字迹工整，避免涂改。
4. 客观、公正：记录应客观反映病情变化及诊疗过程，不带主观臆断。
5. 保密性：严格遵守患者隐私保护制度，未经授权不得泄露病历信息。
二、病历书写的主要内容
| 项目 | 内容说明 |
| 患者基本信息 | 姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等 |
| 主诉 | 患者就诊时最突出的症状或体征及其持续时间 |
| 现病史 | 发病经过、病情发展、已采取的诊疗措施及效果 |
| 既往史 | 既往疾病、手术史、过敏史、家族史等 |
| 个人史 | 吸烟、饮酒、婚姻状况、生活习惯等 |
| 体格检查 | 一般情况、生命体征、各系统检查结果 |
| 辅助检查 | 实验室、影像学、心电图等检查结果 |
| 初步诊断 | 根据症状和检查初步判断的疾病 |
| 医师签名 | 书写者姓名及日期 |
三、不同类型的病历要求
| 病历类型 | 要求说明 |
| 门（急）诊病历 | 应包括主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理意见等 |
| 住院病历 | 包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等 |
| 手术记录 | 应详细描述手术方式、术中情况、术后处理等 |
| 麻醉记录 | 记录麻醉方法、用药、生命体征变化等 |
| 出院小结 | 总结治疗经过、出院时病情、医嘱建议等 |
四、常见问题与注意事项
- 避免使用模糊语言：如“好转”“尚可”等，应具体说明变化情况。
- 注意时间节点：如“入院后24小时内完成首次病程记录”。
- 避免重复书写：同一内容在不同部分应保持一致，避免矛盾。
- 签名与日期：每项记录均需由相应医师签字并注明日期。
- 电子病历管理：确保数据安全，防止篡改和丢失。
五、总结
病历书写是一项系统工程，涉及多个环节和人员。只有严格按照规范执行，才能确保病历的真实、准确和完整性，为临床诊疗提供可靠依据，同时维护医患双方的合法权益。各级医疗机构应加强培训与监督，不断提升病历书写质量。
注：以上内容为根据《病历书写基本规范》整理总结，旨在提供参考，具体操作应以最新政策文件为准。
